В ___________________________________
(наименование Уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
От: ________________________________
(ФИО заявителя(представителя)
Заявление
о предоставлении муниципальной услуги
Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход
за детьми в муниципальных образовательных организациях
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)
Дата рождения _____________________
СНИЛС
_____________________
тел.:
__________________________
адрес электронной почты:
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
Серия и номер
документа
Дата выдачи
Код
подразделения
Кем выдан
Гражданство
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: _______________________
____________________________________________________________________
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
Дата выдачи
Серия и номер
документа
Код
подразделения
Кем выдан
Гражданство
Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:
Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей
(законных
представителей) за присмотр и уход за:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в
(наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования).
Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке
(детях):
Фамилия
Дата рождения
Имя
Отчество
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой
записи о
рождении
ребёнка
Пол
СНИЛС
Дата
Место
государственной
регистрации
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки
(попечительства) над ребёнком
Номер
Орган, выдавший
документ
Дата
По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:
В отношении ребёнка установлено отцовство
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой
записи
Дата
Место государственной регистрации
Заключение родителем брака
Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой
записи
Место государственной регистрации
Дата
Расторжение родителем брака
Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой
записи
Дата
Место государственной регистрации
Изменение ФИО
Реквизиты актовой записи о перемени имени
Номер актовой
записи
□ У родителя
□ У ребенка
Дата
Место государственной регистрации
Средства прошу направить:
Почта
Реквизиты
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Банк
(индекс)
БИК или наименование банка
Корреспондентский счет
Номер счета заявителя
К заявлению прилагаю следующие документы:
№ п/п
Наименование документов
1
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих
персональных данных в соответствии с Федеральными законами от
27.07.2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных
технологиях и о защите информации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных».
Дата
Подпись Заявителя
